Hauspost November 2005,
Leitartikel von Prof. Dr. Dose

Qualität mit Brief und Siegel

Nach Abschluss einer 2-tägigen Visitation konnte das Visitoren-Team der Firma LGA-Intercert, bestehend aus einer pflegerischen Visitorin (Frau Rautenberg aus dem Psychiatrischen Landeskrankenhaus Osnabrück), einem ärztlichen Visitor (Prof. Härter von der Psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg) und einem ökonomischen Visitor (Herr Steffens, Krankenhausdirektor einer AHB-Klinik in Bad Lauterberg/Harz), der Krankenhausleitung und dem Qualitätsteam des BKH Taufkirchen (Vils) die gute Mitteilung machen, dass die Visitoren die Zertifizierung des Bezirkskrankenhauses Taufkirchen (Vils) nach den Kriterien der „Kooperation für Transparenz und Qualität“ (KTQ) empfehlen werden.
Damit ist ein Prozess planmäßig und erfolgreich vorerst abgeschlossen, den die Leitung des BKH Taufkirchen gemeinsam mit einem im Juli 2003 konstituierten Projektteam (siehe Kasten) eingeleitet hatte.

Zu den Hintergründen:

Qualitätssichernde Maßnahmen waren an den Bezirkskrankenhäusern des Bezirks Oberbayern bereits ab 1993 auf Initiative des Bezirks ein- und im Seeoner Arbeitskreis „Qualitätsmanagement“ zusammengeführt worden. In den folgenden Jahren gehörte das BKH Taufkirchen – nachdem es die geforderten Kriterien erfüllt hatte – zu dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geförderten „Netz gesundheitsfördernder Krankenhäuser“, was bereits mit der kontinuierlichen Organisation qualitätssichernder Maßnahmen verbunden war.
Nachdem absehbar war, dass alle Krankenhäuser ab dem Jahr 2005 gesetzlich verpflichtet sein würden, strukturierte Qualitätsberichte zu veröffentlichen, entschloss sich die Krankenhausleitung, diesen Prozess der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung mit einer Zertifizierung nach einem Qualitätsmanagementsystem einhergehen zu lassen.
In den Jahren 2001/2002 überprüfte eine kleine Projektgruppe, bestehend aus Herrn Bichlmaier, Herrn Dr. Marquard und Herrn Neumeier im Auftrag der Krankenhausleitung, ob das Verfahren „Kooperation für Transparenz und Qualität / KTQ“ für ein psychiatrisches Krankenhaus „praxistauglich“ wäre. Im Frühjahr 2002 bewarb sich das Bezirkskrankenhaus Taufkirchen (Vils) als „Pilotkrankenhaus“ für die Testphase eines speziellen Qualitätskataloges, der zwischenzeitlich für die Psychiatrie entwickelt worden war, wurde aber leider nicht berücksichtigt.
Im Jahr 2003 wurde aber dann das Projekt einer Zertifizierung nach den Kriterien von KTQ offiziell auf den Weg gebracht.

Qualitätsmanagement nach KTQ

Im September/Oktober 2003 fanden – organisiert von der Krankenhausleitung und dem Qualitätsteam (gemeinsam mit einem Vertreter des Personalrates künftig die „Qualitätskommission“) – Auftaktveranstaltungen zum Qualitätsmanagement am BKH Taufkirchen (Vils) statt, die von 99 % aller Mitarbeiter/-innen des Krankenhauses besucht wurden.
Bei diesen Auftaktveranstaltungen wurden an alle Mitarbeiter/-innen Fragebögen zur Mitarbeiter- und Arbeitszufriedenheit verteilt, deren Ergebnisse eine wichtige Grundlage qualitätsfördernder Maßnahmen im Bereich der „Mitarbeiterorientierung“ werden sollten. Über die Ergebnisse dieser Mitarbeiterbefragung wurde in drei Informationsveranstaltungen informiert. Als praktische Konsequenz der Mitarbeiterbefragung wurden z.B. regelmäßige Mitarbeitergespräche mit den zuständigen Vorgesetzten beschlossen und eingeführt.
Die gemeinsame Entscheidung des Qualitätsteams und der Krankenhausleitung für eine Zertifizierung nach „KTQ“ (und nicht – was auch möglich gewesen wäre – DIN ISO) hatte vor allem den Grund, dass von Anfang an Wert auf ein krankenhausspezifisches und patientenorientiertes Qualitätsmanagement gelegt wurde, was bei KTQ am besten gewährleistet schien.
Darüber hinaus war es von Anfang an der gemeinsame Wunsch der Qualitätskommission, dass das „Qualitätsmanagement“ am BKH Taufkirchen (Vils) nicht eine uninformierten und unmotivierten Mitarbeiter/-innen von „oben“ aufgepfropfte Angelegenheit, sondern mit einem hohen Maß an „Durchdringung“ Angelegenheit jeder einzelnen Mitarbeiterin, jedes einzelnen Mitarbeiters werden sollte.
Dass dieser Anspruch eingelöst werden konnte, zeigen nicht nur die (siehe Kasten) eindrucksvollen Zahlen der Teilnahme an Seminaren zum Qualitätsmanagement, der Projektwochen zum Qualitätsmanagement und der 28 Qualitätszirkel aus den verschiedensten Berufsgruppen, an denen über 100 Mitarbeiter/-innen beteiligt waren und die sich 168 Mal trafen, sondern letztlich auch der erfolgreiche Abschluss des Zertifizierungsprozesses.

Fort- und Weiterbildungen: 

• Supervision durch Dr. Sänger (40 Stunden)

• 3 Auftaktveranstaltungen zum Qualitätsmanagement (von 99 Prozent aller Mitarbeiter/innen des Hauses besucht)

• Mitarbeiterbefragung und 3 Informationsveranstaltungen zu den Ergebnissen

• Fortbildung: Grundlagen des Qualitätsmanagements (vier Stunden)

• Mehrere Fortbildungen: Qualitätsmanagement - Aktueller Stand

• Fortbildungsreihe mit insgesamt neun zweitägigen Seminaren zum Qualitätsmanagement (184 Teilnehmer, 2.802 Stunden)

• Weiterbildung einer Mitarbeiterin Qualitätssicherung einer Station (QSS) 10-tägig

• Weiterbildung von 11 Mitarbeitern zu Qualitätsmanagement-Beauftragten (QMB) 27-tägig

• Darauf aufbauend Weiterbildung von 2 Mitarbeitern zu Qualitätsberatern (QB) 15-tägig

• Weiterbildung von 12 Mitarbeitern zu Internen Auditoren 3-tägig

• Im Rahmen der Projektwochen Qualitätsmanagement 18 Fortbildungen für alle Stationen / Bereiche mit insgesamt 189 Teilnehmern/innen

• Drei einstündige Veranstaltungen zum neuen Dokumentenlenkungssystem

• Acht 2stündige Fortbildungen Qualitätsmanagement als Vorbereitung für die Zertifizierung mit insgesamt 207 Teilnehmer/innen

• 5 Fortbildungen zum Ergebnis Mitarbeitergespräche, Einweisung in die VA Fixierung auf allen Stationen, Kurzfortbildung zum QM-Ergebnis Medikamentenausgabe, Fortbildung zum QM-Ergebnis Sturzprophylaxe (September 2005) ...

Qualitätsarbeit und Zertifizierung: 

• Freistellung von insgesamt einer Stelle

• 75 Sitzungen des Qualitätsteams

• 21 Sitzungen der Qualitätskommission

• Teilnahme an den Sitzungen der Krankenhauskonferenz, des Seeoner-Arbeitskreises und des AK QMB Oberbayern

• Regelmäßige Berichterstattung in der Hauspost, im Newsletter und im Intranet

• Erstellen des Qualitätsberichtes an den Bezirk

• Erstellen des gesetzlichen Qualitätsberichtes

• Erstellen der Selbstbewertung nach KTQ (100 Seiten)

• Aufbau der QM-Seiten im Intranet

• Aufbau der Dokumentenlenkung

• Aufbau des Beschwerdemanagements

• 28 Qualitätszirkel geleitet oder moderiert vom Q-Team

• diese trafen sich insgesamt 168 mal

• es waren über 100 Mitarbeiter an der Qualitätszirkelarbeit beteiligt

• Erstellen und Durchführen eines Projektplanes zur Einführung des QM und zur erfolgreichen KTQ-Zertifizierung

• Auswahl der Zertifizierungsstelle (4 Vorstellungstermine)

• Planung und Durchführung einer Probevisitation

• Vorbereitung und Begleitung der KTQ-Visitation

Stärken und Schwächen:

In der Abschlussbesprechung der Visitoren mit dem KTQ-Team wurden der Qualitätskommission (bestehend aus Krankenhausleitung, Qualitätsteam und Personalrat) zu den 6 Hauptkriterien des Qualitätsmanagement

1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung,

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung,

3. Sicherheit im Krankenhaus,

4. Informationswesen,

5. Krankenhausführung und

6. Qualitätsmanagement

die besonders hervorzuhebenden Stärken, aber auch die Bereiche aufgezeigt, in denen das Visitoren-Team (in weitgehender Übereinstimmung mit der Qualitätskommission) noch weitere Entwicklungsmöglichkeiten sieht.  

Bezüglich der Patientenorientierung wurde – was die gesamte Durchführung der Patientenversorgung anbelangt – insgesamt ein hohes Lob ausgesprochen. Alle drei Stationen des Hauses 8, aber insbesondere das „Huntington-Zentrum Süd“ wurden in diesem Zusammenhang als vorbildlich organisierte Behandlungseinheiten hervorgehoben. Entwicklungsmöglichkeiten bestehen vor allem in der Zusammenführung der während des Behandlungsprozesses in den verschiedenen Therapien gewonnen Eindrücke und Beurteilungen zu einer Gesamt-Einschätzung des Patienten und einer verbesserten Therapieplanung.  

Bezüglich der Mitarbeiterorientierung wurden die erfolgreichen Bemühungen um eine kontinuierliche Fort- und Weiterbildung aller Mitarbeiter/-innen lobend hervorgehoben. Entwicklungsmöglichkeiten bestehen auf dem Gebiet der systematischen Personalentwicklung: Die im Ergebnis einer Mitarbeiterbefragung eingeführten, regelmäßigen Mitarbeitergespräche sind noch nicht umfassend realisiert.

Bezüglich der Sicherheit im Krankenhaus wurden die hervorragenden Bemühungen zum Brandschutz (neue Brandmeldeanlage, regelmäßige Schulung aller Mitarbeiter/-innen, regelmäßige Brandschutzübungen) hervorgehoben. Entwicklungsbedarf wurde bei der Vernetzung von Hilfsmaßnahmen im Rahmen des Katastrophenschutzes mit Einrichtungen und Organisationen des Landkreises gesehen. Als besonders hervorragend (weil in anderen Krankenhäusern in dieser Form derzeit noch kein Standard) wurden die Bemühungen des Krankenhauses im Bereich des Umweltschutzes (Umweltfibel, Mülltrennung, „Umwelttag“ für die Mitarbeiter/-innen) angesehen, die die Visitoren besonders beeindruckt hatten. 

Im Bereich des „Informationswesen“ wurde das hervorragend gepflegte und organisierte „Intranet“ des BKH Taufkirchen gelobt, das es aufgrund seiner Benutzerfreundlichkeit auch den Visitoren in kürzester Zeit möglich machte, sich alle wesentlichen Informationen über das Krankenhaus aus dem Intranet zu beschaffen. Entwicklungsmöglichkeiten wurden bezüglich der pünktlichen Abfassung von Entlassungsberichten für die weiterbehandelnden Ärzte und im Bereich der Verfügbarkeit von Patientendaten für die verschiedenen Berufsgruppen gesehen.  

Bezüglich der Krankenhausführung wurden die Entwicklung eines Leitbildes und die im Rahmen des Zertifizierungsprozesses entwickelte Zielplanung für das BKH Taufkirchen (Vils) hervorgehoben. Bezüglich der Erfüllung ethischer Aufgaben gaben uns die Visitoren zu überlegen, ob mit Hinblick auf die Zunahme ethischer Problemstellungen (lebensverlängernde Maßnahmen, künstliche Ernährung, Patientenverfügung) am BKH Taufkirchen (Vils) nicht ein ethisches Beratungsgremium für derartige Fragestellungen geschaffen werden sollte. 

Im Bereich des Qualitätsmanagement wurde die hervorragende Organisation des Qualitätsmanagements durch das Qualitätsteam, dessen hervorragende Arbeit, aber auch die Arbeit der Qualitätskommission unter Einbeziehung der Krankenhausleitung und des Personalrates gelobt. Es wurde angeregt, für die Zukunft noch mehr als bisher qualitätsrelevante Daten (die den weiteren Qualitätsentwicklungsprozess erst analysierbar und transparent machen werden) zu sammeln und den eingeschlagenen Weg von Befragungen (Mitarbeiter, Zuweiser, Patienten und Angehörige) und kontinuierlicher Verbesserungen weiter fortzusetzen.

Wie es weitergeht?

Der erfolgreiche Abschluss des Zertifizierungsprozesses nach KTQ wird mit allen Mitarbeiter/-innen des Krankenhauses gebührend gefeiert werden. Der besondere Dank der Krankenhausleitung gilt in diesem Zusammenhang den Mitgliedern des Qualitätsteams und dem Personalrat, die gemeinsam  mit der Krankenhausleitung die Qualitätskommission gebildet haben. Darüber hinaus gilt unser Dank allen Mitarbeiter/-innen, die sich über das Maß des Verlangten und Üblichen in den Prozess des Qualitätsmanagement eingearbeitet und eingebracht haben. Besonders gilt der Dank der Krankenhausleitung den Mitarbeiterinnen/Mitarbeitern, die – in Vertretung für die für ihre Tätigkeit freigestellten Mitarbeiter des Qualitätsteams – deren Verantwortung und Arbeit über mehr als 2 Jahre mitgetragen haben. Ein Dankeschön gilt auch allen, die an den beiden Tagen der Visitation durch das Visitoren-Team (4. und 5. Oktober 2005) im „kollegialen Gespräch“ das Krankenhaus so überzeugend vertreten konnten, dass die Zertifizierung gelungen ist.
Nach kurzer „Schnaufpause“ werden wir unsere Kräfte neu sammeln. Ein Zurücklehnen und „weiter so“ wird es nicht geben. Angespornt von den Hinweisen, die uns das Visitoren-Team für weitere Entwicklungsmöglichkeiten gegeben hat und mit Hinblick auf die Punkte, die wir selbst als weiter entwicklungs- und verbesserungsfähig erkannt haben, werden wir gemeinsam mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die Bemühungen um eine kontinuierliche Verbesserung der Qualität an unserem Krankenhaus fortsetzen. Dies gebietet schon das Verfahren nach KTQ, das – mit weiterentwickelten, und zum Teil schärferen Kriterien – eine Neuzertifizierung und –bewertung nach 3 Jahren vorsieht.

PS: Als die Bemühungen um das Qualitätsmanagement am BKH Taufkirchen (Vils) begannen, hat unser damaliger Krankenhausdirektor Neupert einmal einen kleinen Taschenspiegel an alle Mitarbeiter/-innen verteilt, auf dessen Rückseite die Frage zu lesen war: „Wer ist für die Qualität Ihrer Arbeit verantwortlich? (bitte wenden)“. Wir sind froh und dankbar, dass sich ganz im Sinne dieses Spiegels alle unsere Mitarbeiter/-innen für die Qualität ihrer Arbeit in hohem Maße verantwortlich sehen und blicken mit dieser Gewissheit optimistisch in die Zukunft.

Für die Krankenhausleitung:
Prof. Dr. med. Matthias Dose
Ärztlicher Direktor